Diabético Tipo 2 (Cuestionario)

Cuestionario de Participación (Pacientes Diabéticos Tipo 2)

Formulario de posible participación para estudios clínicos. Gracias por su interes, si reune los requisitos podría cualificar para recibir tratamientos libre de costo y pruebas de laboratorios.

Complete el cuestionario a continuación y uno de nuestros coordinadores clínicos se comunicará con usted.

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Nombre *

First

Last

Correo Electrónico *

Teléfono *

1. ¿Está usando insulina? *

No estoy usando insulina SI estoy usando insulina

2. ¿Cuantos medicamentos esta tomando? *

De 1 a 3 medicamentos orales 4 o más medicamentos orales NO tomo medicamentos

3. ¿Sufre usted diabétes Tipo 2 descontrolada? *

SI está descontrolada NO está descontrolada

Puede escribir un breve mensaje *

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